OGGETTO: Delega per richiesta autorizzazione in deroga per mobilità persone invalide e rilascio speciale contrassegno.

Al Comune di Neoneli
Servizi Demografici
Polizia Locale
Via Roma 83
09080 – NEONELI (OR)

Il/la sottoscritto/a______________________________________________________________________________

Nato/a  a _______________________________________ Prov. _____________________ il _________________

residente a ___________________________________________________________ prov. ___________________

in via __________________________________________________________________________________________

Con documento di riconoscimento (che si allega in fotocopia) n. _________________________________

DELEGA

Il/la   Sig. /ra__________________________________________________________________________________

Nato/a a _______________________________________ Prov. _____________________ il _________________

residente a ___________________________________________________________ prov. ___________________

in via __________________________________________________________________________________________

Con documento di riconoscimento (che si allega in fotocopia) n. _________________________________

ALL’ESPLETAMENTO DELLA SEGUENTE PRATICA INTESTATA A MIO NOME

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Sulla base delle informazioni fornite, acconsento, con la firma in calce alla presente, ad utilizzare i miei dati personali per finalità istituzionali del procedimento attivato e nel rispetto degli obblighi di trattamento di cui al D.Lgs. 196 del 30/06/2003.

Neoneli lì, ___________________

								Firma del delegante

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