OGGETTO: Richiesta autorizzazione in deroga per mobilità persone invalide e rilascio speciale contrassegno.

Al Comune di Neoneli
Servizi Demografici
Polizia Locale
Via Roma 83
09080 – NEONELI (OR)

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________nato/a il____________________ a_________________________________(___) e residente a___________________________________(___) in via________________________________________n°_______tel./cell.______________________________
IN NOME  E PER CONTO DI
Il/La sottoscritto/a_____________________________________________nato/a il____________________ a_________________________________(___) e residente a___________________________________(___) in via________________________________________n°_______tel./cell.______________________________
DICHIARA
valendomi della disposizione legislative in materia di documentazione amministrativa di cui artt. 46 e 47 di cui al D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo D.P.R in caso di dichiarazioni false o mendaci e sotto la mia personale responsabilità 

DI AGIRE IN QUALITÀ DI:
•	TITOLARE
•	FAMILIARE  CONVIVENTE (allegare delega scritta)
•	FAMILIARE  NON CONVIVENTE (allegare delega scritta)                   
•	TUTORE (indicare gli estremi dell’atto:…………………………………………………….)
•	ALTRO (allegare delega scritta)                                       

essendo a conoscenza:
•	che l'uso dell'autorizzazione è personale ai sensi dell'art. 188 D. Lgs. n. 285/1992;
•	che non può essere in possesso di uguale autorizzazione rilasciata da altro Comune;
•	che il contrassegno deve essere restituito in caso di decadenza (decesso, cambio di residenza in altro Comune, scadenza, ecc.)

CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione/contrassegno in deroga per mobilità persone invalide con capacità di deambulazione sensibilmente ridotte, di cui al D.Lgs. n. 285/92 art. 188 e ai sensi dell'art. 381 del regolamento di attuazione ed esecuzione del nuovo codice della strada D.P.R 495/92 e successive modificazioni, in quanto portatore/trice di deficit deambulatorio, come da certificato medico allegato;

Sulla base delle informazioni fornite, acconsento, con la firma in calce alla presente, ad utilizzare i miei dati personali per finalità istituzionali del procedimento attivato e nel rispetto degli obblighi di trattamento di cui al D.Lgs. 196 del 30/06/2003.

Neoneli, lì_________________                                                …………………………………………………
                                                                                   firma del richiedente
Allega a questo scopo: 
•	certificazione medico Azienda A.S.L.
•	certificazione del medico curante (solo per rinnovo permessi permanenti); 
•	denuncia di furto o smarrimento (solo per richieste rilascio duplicati);
•	documento di identità valido del firmatario e del titolare della concessione.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO RICEVENTE	

Si attesta che il dichiarante:
 Ha direttamente presentato e sottoscritto in mia presenza la sopra citata domanda
 Ha presentato la domanda per via telematica, per posta, accompagnata da fotocopia del documento di identità (allegata)

Neoneli, lì:______________________ Firma______________________________

SPAZIO RISERVATO AL TITOLARE / DELEGATO AL RITIRO 	

Si attesta la ricezione del contrassegno in data_______________

                                                                                          Firma______________________________